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ANI : les cas de dispense

Depuis 2016, tout salarié d’une entreprise doit adhérer à la complémentaire santé collective proposée par son employeur. Mais la loi prévoit quelques exceptions. Décryptage.

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Si la complémentaire santé collective de l'entreprise est obligatoire pour le salarié, il existe quelques exceptions qui lui permettent d'en être dispensé.
©Shironosov/Thinkstock

Quels sont les différents cas de dispense ?

Pour refuser une mutuelle santé obligatoire, un salarié doit correspondre à l'un des cas de dispenses prévus soit dans la loi soit dans l'acte instituant le régime frais de santé.

  1. Le salarié couvert par un autre contrat collectif :
    • Soit comme ayant droit, à condition de présenter chaque année un justificatif de cette couverture. Par exemple, lorsque deux membres d’un couple travaillent dans deux entreprises différentes, l’un bénéficie du contrat santé collectif de son entreprise et peut ainsi assurer son conjoint au titre d’ayant droit de façon obligatoire. Ce dernier étant déjà couvert, il peut de son côté refuser le contrat collectif proposé par sa propre entreprise ;
    • Soit parce qu’il travaille pour plusieurs employeurs et qu’il est couvert par la complémentaire santé de l’un d’entre eux. Il peut alors refuser de souscrire aux autres contrats, avec obligation de produire une attestation justificative du contrat souscrit.
  2. Le salarié déjà couvert par une assurance individuelle : la dispense n’est valable que jusqu'à la prochaine échéance du contrat individuel. La demande doit être faite au moment de l’embauche et être accompagnée par une attestation de couverture ;
  3. Le salarié saisonnier ou sous contrat à durée déterminée (CDD) d’une durée supérieure à un an, à condition de justifier de la souscription d’une couverture santé individuelle souscrite par ailleurs ;
  4. Le salarié saisonnier ou sous contrat à durée déterminée d’une durée inférieure à un an, si le dispositif de prévoyance de l’entreprise le prévoit juridiquement ;
  5. Le salarié saisonnier ou sous contrat à durée indéterminée d’une durée inférieure à 3 mois :
    • Soit il bénéficie d’une couverture collective obligatoire d’une durée d‘au moins 3 mois et il peut demander par écrit une dispense d’adhésion. C’est le cas par exemple d’un salarié en CDD de 2 mois si la branche prévoit qu’il bénéficiera de la couverture collective obligatoire pendant 4 mois ;
    • Soit il ne bénéficie pas d’une couverture collective d’au moins 3 mois. Dans ce cas il peut demander à être dispensé et doit alors justifier d’une couverture santé individuelle ;
  6. Le salarié à temps très partiel inférieur à un mi-temps, si sa cotisation à la complémentaire représente au moins 10 % de sa rémunération brute et si le dispositif de prévoyance de l’entreprise le prévoit juridiquement. À noter que dans ce cas précis, il est possible que l’entreprise prenne en charge la couverture complémentaire individuelle du salarié en lui fournissant un « chèque santé » ;
  7. Le salarié est apprenti : 
    • Si sa cotisation équivaut au moins à 10% de son salaire, l’apprenti peut choisir de ne pas adhérer ;
    • Si sa cotisation est inférieure à 10% de son salaire et que son contrat est de moins d’un an, l’apprenti peut choisir de ne pas adhérer ;
    • Si sa cotisation est inférieure à 10% de son salaire et que son contrat est d’un an ou plus, l’apprenti peut choisir de ne pas adhérer. Il doit néanmoins fournir un justificatif de couverture complémentaire ;
  8. Le salarié bénéficiaire de la Complémentaire Santé Solidaire (CSS) - qui remplace la CMU-C et est ouverte aux bénéficiaires d’une aide à l’acquisition d’une complémentaire santé (ACS)-, dans la limite de la durée de la couverture complémentaire et uniquement sur justificatif.

Quels sont les cas particuliers ?

  1. Les couples de salariés
    Si les deux membres d’un couple travaillent dans la même entreprise prévoyant une garantie santé pour les ayants-droit, l’un des deux est affilié en propre et l’autre peut l’être en tant qu’ayant droit du premier ;
  2. La décision unilatérale de l’employeur (DUE)
    La décision unilatérale de l’employeur (DUE)
    Il faut savoir que dans le cas d’une mise en place de la complémentaire santé d’entreprise par décision unilatérale de l’employeur (DUE), les salariés présents dans l’entreprise avant cette mise en place peuvent décider de ne pas adhérer, sauf si l’employeur prend en charge la totalité de la cotisation. Ce n’est pas le cas des salariés qui seraient embauchés par la suite, à qui s’appliquera la complémentaire santé obligatoire.

En tant qu’employeur, quels sont les points de vigilance ?

  1. Les dispenses doivent être prévues à l’avance
    Les cas éventuels de dispenses d’adhésion sont établis par les textes de loi. Mais il est important de savoir que l’existence de cette liste réglementaire ne suffit pas à justifier un refus de la complémentaire santé d’entreprise par le salarié.
    Il faut que les possibilités de dispenses retenues par l’entreprise soient expressément intégrées dans l’acte fondateur instituant le régime complémentaire santé.
    Concrètement, si des dispenses d’adhésion figurent dans le contrat collectif santé souscrit par l’entreprise, mais pas dans l’acte fondateur (DUE, Référendum ou accord d’entreprise/de branche), elles ne seront pas valables.

     
  2. L’obligation de contrôle de l’employeur
    La demande de dispense d’adhésion à la complémentaire d’entreprise de la part du salarié doit être formalisée par écrit. Dans certains cas, le salarié doit fournir des justificatifs : souscription à une complémentaire santé individuelle, rattachement à la complémentaire santé collective du conjoint, bénéficiaire de la CSS…
    La dispense doit également mentionner que vous avez préalablement informé votre salarié des conséquences de sa demande et des obligations de justification que cela implique.
    Étant donné que votre entreprise doit toujours être en mesure de produire ces demandes de dispense, il est important de bien les archiver. Notez que certaines dispenses doivent être renouvelées chaque année. Et c’est à vous, en tant qu’employeur que revient l’obligation de demander les attestations annuelles indispensables pour justifier du plein droit du renouvellement.

 

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